四逆散加味治疗慢性尿道炎医案

王某某，女，44岁，职员。尿痛、尿急、尿频2年余，加重1月。2008年12月12日初诊。

患者2年前曾患急性尿道炎，因治疗不及时而转为慢性，经常发作尿痛、尿急、尿频新疆肾病医院
，长期应用抗生素等中西药物治疗，轻时口服，重时便输液，时轻时重一直未愈，曾辗转多家医院或诊所，效果不明显。1个月前，病情又加重，尿急、尿频，特别是尿痛较重，痛起来似锥刺刀割，不能正坐，输液半月及口服多种药物，基本无效，非常痛苦。诊见：精神差，尿道刺痛、尿急、尿频，尿道窘迫，欲解不尽，小腹部隐痛，口干，口苦，舌暗，苔白水滑，脉弦细。

四诊合参，辨证为少阴证，阳为阴郁，兼湿瘀阻滞。治宜宣通气机，利湿化瘀。方拟四逆散合桂枝茯苓丸化裁：柴胡、白芍、枳实、茯苓、滑石各30g，桔梗20g，桂枝、丹皮、桃仁、赤芍、炙甘草各15g。4剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：尿急、尿频好转，小腹部隐痛基本消失，仍然尿道刺痛，但有所减轻，舌脉基本同上，上方加生薏仁30g，继服4剂。

三诊：尿急、尿频明显好转，仍然尿道刺痛，询知痛时心烦，痛重全身阵阵汗出，舌暗，苔白水滑，脉细。思虑再三，尿痛服药不效，考虑兼肾阳亏虚、阴津不足之因素，试以四逆散合禹余粮丸化裁：柴胡、白芍、枳实、炙甘草、桔梗各20g，禹余粮、党参、茯苓、炮附子（先煎1小时）、干姜、滑石各30g，五味子15g。3剂，日1剂，水煎分2次服。

四诊：尿道刺痛，明显减轻，精神转佳。上方随证加减又服12剂，诸症消失。

辨治体会：该案病久失治，病情缠绵难愈。脉症合参，证属少阴阳郁，气机不利之证，《伤寒论》318条谓：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之”。此案乃久病瘀阻，阳气内郁，中寒气滞，气机失畅而致诸症。少阴为三阴之枢机，邪气瘀滞于中，清浊不分，加之患者久病不愈，气机阻滞，气化不行，故主以四逆散舒畅气机，透达郁阳，化阴通腑；加桂枝茯苓丸通新疆肾病医院
血脉，调气化，以消除瘀血阻滞，利水渗湿。加桔梗意在开提宣通，使肺气通畅，而助于气化下输膀胱则利小便，此乃“提壶揭盖”之法，亦即《内经》之“病在下，取之上”的用药思路。且桔梗开提与茯苓渗下相伍，可达开提相合，升降相因，而利于通调水道。滑石“主......癃闭。利小便......益精气”（《本经》），加之以渗湿利窍。

二诊疗效明显，为加强疗效，加生薏仁以健脾利水渗湿。生薏仁有“补脾新疆肾病医院
胃，通行水”（《本草备要》）之功，补脾而不滋腻，渗湿而不峻利，乃清补淡渗之良药。

三诊仍然尿道刺痛，并有痛时心烦、汗出之症，思之再三，想到《伤寒论》88条曰：“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸”正与本案证合，但有方无药，忽而又想到桂林古本《伤寒杂病论》中有方有药，便用其中方药与患者服用，没想到效果良好，由此可见，虽然桂林古本《伤寒杂病论》被医界不少人质疑为托名仲景的“伪造之作”，但其中条文方药基本上都是《伤寒论》医理，确能指导临证，应搁置真伪之争，重视其中方药的学习与实践，因为，疗效是硬道理。

——本文摘自《经方活用心法：六经辨治医案实录》

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